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Übergangspflege – zwischen Krankenhaus und Daheim

Wenn Patienten nach der Behandlung im Klinikum noch nicht nach Hause können, bietet sich das neue Modell der Übergangspflege an: zwölf Wochen Zeit zum Fitwerden in einem der NÖ Pflegeheime.

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Maria M., 84, bekam eine neue Hüfte. Die Wunde heilt gut, bewegen kann sie sich auch schon wieder ganz gut. Eigentlich könnte sie aus dem Krankenhaus entlassen werden. Doch sie fühlt sich noch nicht sicher genug, allein zu Hause zu wohnen, auch wenn eine mobile Pflegekraft einmal am Tag vorbeischauen würde. Was, wenn sie stolpert? Wenn die Schmerzen zunehmen? Und wie kommt sie zur Nachsorgeuntersuchung zum Arzt?

Maria M. ist ein typischer Fall für das neue Modell Übergangspflege, das sich im Pilotversuch außerordentlich gut bewährt, und das die NÖ Landespflegeheime in Kooperation mit der NÖ Landeskliniken-Holding für Menschen in NÖ anbieten: Könnte ein Patient nach einem Klinik-Aufenthalt entlassen werden, ist aber noch nicht fit genug für zu Hause, dann kann er für bis zu zwölf Wochen in einem  NÖ Landespflegeheim bleiben, wird gut versorgt und durch Therapien gefördert. Immerhin sind die NÖ Pflegeheime mit 48 Standorten, rund 5.600 Pflegeplätzen und 4.500 hauptamtlichen Mitarbeitern der größte Anbieter in NÖ. Die Heime arbeiten nach dem Konzept der aktivierenden und reaktivierenden Pflege. Wichtig sind ihnen Hilfe zur Selbsthilfe, eine hohe Qualität der Betreuung, multiprofessionale Teams und die Beratung und Betreuung der Angehörigen.

Zwölf Wochen zum Fitwerden

Die Übergangspflege ist auf zwölf Wochen begrenzt. Ziel ist, dass die Patienten nach dieser Zeit wieder zu Hause leben können – mit oder ohne Betreuung durch Angehörige und mobile Dienste. Zuweisen können die NÖ Landeskliniken oder Hausärzte. Ein multiprofessionelles Team überprüft, ob eine Rehabilitation innerhalb von zwölf Wochen realistisch ist, denn nur dann wird dieses Pflegemodell genehmigt. Und eine weitere wichtige Voraussetzung ist die Motivation des Betroffenen, wieder so weit wie möglich an Selbstständigkeit und Mobilität gewinnen zu wollen, denn ohne dieses Wollen geht gar nichts. Einen Teil der Kosten trägt der Patient, sozial gestaffelt. Die Abwicklung erfolgt über das Sozialamt, 80 Prozent des Einkommens werden einbehalten. Die Übergangspflege ist vor allem ein Angebot für Patienten aus den Bereichen Unfallchirurgie, Orthopädie, Chirurgie und Neurologie, zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Hauptziel ist, dass die Versorgungskette, die durch immer kürzere Verweildauer in den Kliniken besonders für alte Menschen an den Übergängen heikel werden kann, nicht unterbrochen wird. Derzeit bieten 15 Heime insgesamt 108 Betten für die Übergangspflege an, bis Ende 2012 sollen es 224 Betten in 23 Heimen sein.
2008 startete in sechs NÖ Landesheimen ein Pilotprojekt mit diesem Modell. Eine der Pionierinnen war Helga Marian, Pflegedienstleiterin im Pflegeheim in Mistelbach: „Alte Menschen brauchen einfach einige Wochen, bis sie nach einer Operation wieder auf die Beine kommen. Und oft ist es für die Angehörigen anfangs zu viel, den frisch aus dem Krankenhaus kommenden Patienten rund um die Uhr zu versorgen, denn sie sind ja meist auch nicht mehr die Jüngsten. In diesen Fällen ist die Übergangspflege eine ideale Lösung, die sich wirklich bewährt.“ Marian weiß, dass sich Angehörige oft verschätzen, wenn sie meinen, sie schaffen die Betreuung. Und manche erzählen sogar das Blaue vom Himmel, wenn es ihnen darum geht, ihr Zuhause möglichst gut darzustellen: „Immer wieder passiert es, dass sie nach einigen Tagen völlig ausgelaugt sind und dann doch auf dieses Angebot zurückkommen.“ Denn einen Menschen mit Bewegungseinschränkungen nachts auf ein viel zu enges WC zu begleiten und ihm beim Hinsetzen und Aufstehen zu helfen, ist keine leichte Arbeit. Und immer noch gibt es am Land Wohnsituationen mit Fließwasser am Gang und WC im Hof.
Viele Angehörige würden sich schämen, ihre Lieben nicht selbst versorgen zu können, aber dafür gebe es keinen Grund, sagt Helga Marian. Pflege ist ein richtiger Beruf, der einiges an Know-how erfordert. Woher soll jemand das können, wenn er es noch nie gemacht hat? Dazu gehören Hebetechniken, die man einfach lernen muss, und jede Menge an Know-how. Und außerdem wird für die Übergangspflege ein maßgeschneiderter Therapieplan erstellt, mit Physio- und Ergotherapie und mit sämtlichen Kontrollterminen. Geht ein Patient anschließend in eine Rehabilitation, kann die Übergangspflege auch kürzer als zwölf Wochen ausfallen. „Oft genießen sowohl Patient als auch Angehörige die Entlastung, wenn ein Patient zu uns kommt, um wieder auf die Beine zu kommen. Denn die professionelle Hilfe entlastet alle Beteiligten, auch die Angehörigen.“ Helga Marian weiß, dass viele Privatwohnungen und -häuser nicht auf die Versorgung eines Menschen ausgerichtet sind, der vielleicht eine Zeitlang einen Rollstuhl braucht – Türen sind zu eng, Stufen werden zu Hindernissen. Ist ein Patient für zwölf Wochen in der Übergangspflege wohl versorgt, können die eigenen vier Wände in der Zwischenzeit für die neuen Bedürfnisse adaptiert werden.

Hand in Hand mit den Kliniken

Wichtig ist, dass den Heimen in den Kliniken Partner gegenüberstehen, mit denen sie die Überleitung in die Übergangspflege planen können. Diese Zusammenarbeit zwischen Landeskliniken und Landesheimen soll in den nächsten Monaten noch verbessert werden. Eine vorbildliche Partnerschaft in Sachen Zusammenarbeit gibt es zum Beispiel schon lange zwischen dem Landesheim in Mistelbach und dem Landesklinikum Mistelbach: Heim-Pflegeleiterin Helga Marian arbeitet dort eng zusammen mit den beiden Entlassungsmanagern DGKP Erich Schiller und DGKS Irene Riecker. Schiller hat das Entlassungsmanagement im Landesklinikum Mistelbach aufgebaut – ein hartes Stück Arbeit. Seine Motivation ist, dass die Patienten diese Unterstützung oft dringend brauchen: „Es gibt einen Riesenbedarf an professioneller Planung und Organisation für die Zeit nach der Klinik. Schließlich funktionieren die familiären Netzwerke nicht mehr so wie früher.“ Das bedeutet, dass mobile Dienste Hand in Hand mit den Kliniken und den Pflegeheimen ein neues Netzwerk knüpfen müssen, das all jene auffängt, die mehr Hilfe brauchen, als die Familie ihnen geben kann. Diese enge Zusammenarbeit, auf professionelle Schienen gestellt, bedeutet: Medikamente, Verbandsmaterial, die ärztliche Versorgung und die Betreuung durch mobile Dienste müssen organisiert werden. Regional arbeiten alle Beteiligten eng zusammen, denn oft wissen weder Patienten noch Angehörige, was mit dem Unfall oder der Krankheit wirklich auf sie zukommt.
Was den Erfolg der Übergangspflege im LK Mistelbach und die gute Zusammenarbeit mit den Heimen ausmacht? Schiller bringt es auf den Punkt: „Kommunikation. Sich zusammensetzen und maßgeschneiderte Lösungen finden. Dann haben wir im Landesklinikum zum Beispiel weniger Wiederaufnahmen, weil die Patienten wirklich erst nach Hause kommen, wenn sie und ihre Familien zurechtkommen.“ Heimleiterin Marian kommt bei jeder geplanten Übernahme, ob Übergangs- oder Langzeitpflege, ins Landesklinikum, um gemeinsam mit den Entlassungsmanagern und anderen Professionisten den Patienten zu begutachten und die nächsten Schritte zu besprechen.
In den sechs Heimen in der Region um Mistelbach sind die Betten für Patienten in Übergangspflege ziemlich gut ausgelastet: Innerhalb eines Pilotjahres waren hier 127 Menschen in Übergangspflege, Durchschnittsalter zwischen 80 und 90 Jahren.

Vorausbuchen erwünscht

Dass sich das Modell Übergangspflege bewährt, zeigt auch, dass es sich herumspricht, berichtet Helga Marian: „Die Mundpropaganda funktioniert enorm gut. Bei uns rufen die Leute schon vor einer OP an und bestellen einen Platz. Das finden wir natürlich gut, weil wir planen können.“ Auch die Entlassungsmanager Schiller und Riecker freuen sich, wenn Patienten und Angehörige vorausdenken. „Patienten können dann sogar rascher aus dem Klinikum, weil sie im Heim ja professionell betreut werden. Und wenn das schon geplant und ein Platz reserviert ist, können wir uns gut einklinken, und alles läuft reibungslos. Es bleibt ja trotzdem genug zu organisieren. Aber wenigstens wissen unsere Patienten, wie es weitergeht und können sich mental darauf vorbereiten.“ Und das hilft natürlich auch dabei, bald wieder möglichst beweglich, selbstständig und fit werden zu können.

FOTO: felicitas matern/feel image

Wo gibt es Übergangspflege?

Heuer stehen 108 Betten auf dem Ausbauplan, insgesamt sollen es bis Ende 2012 dann 224 Betten für Übergangspflege sein. Derzeit bieten folgende Heime Plätze an (in Klammer die Bettenzahl):

• Region NÖ Mitte: LPH Tulln (8), SeneCura Krems (4), Heim St. Luise Maria Anzbach (4)
• Region Mostviertel: LPH Amstetten (4), LPH Melk (4), LPH Scheibbs (4)
• Region Waldviertel: Haus der Barmherzigkeit Horn (8), LPH Waidhofen/Thaya (8)
• Region Weinviertel: LPH Mistelbach (12), LPH Gänserndorf (4), LPH Korneuburg (4)
• Region Industrieviertel: LPH Baden (8), LPH Mödling (16), LPH Wiener Neustadt (16), LPH Neunkirchen (4)

Was heisst …

• Case und Care Management: Auf den Einzelfall zugeschnittene Begleitung von Patienten, alle nötigen Hilfeleistungen werden vom Case- und Care-Manager organisiert, bei ihm laufen alle Informationen zusammen und er koordiniert die weitere Vorgehensweise.
• Entlassungsmanagement, Überleitungspflege: Kann ein Patient, der nicht ohne Hilfe nach Hause kann, entlassen werden, so organisiert das Entlassungsmanagement alle nötigen Schritte und Maßnahmen – von der Versorgung mit Medikamenten und Verbandsmaterial über die Nachsorgetermine und die Übergabe an den Hausarzt bis hin zur Versorgung mit mobilen Diensten oder die Überleitung in die Übergangspflege.
• Übergangspflege: Patienten können zur Rehabilitation für bis zu 12 Wochen im Pflegeheim betreut werden. Ziel ist die Rehabilitation und dass der Patient danach wieder zu Hause leben kann – mit oder ohne Betreuung durch extramurale Dienste.

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