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Schmerz, lass nach!

Am Landesklinikum Waidhofen/Ybbs gibt es seit mehr als einem Jahr hochprofessionelles Schmerzmanagement. Patienten, die unter Schmerzen leiden, erhalten nicht nur die beste Therapie, sondern erfahren auch die exakte Erfassung ihres Problems und die Zuwendung, die sie brauchen.

FOTO: ©weinfranz.com

Gabriele G.*, 69, liegt seit zwei Tagen im Landesklinikum Mostviertel Waidhofen/Ybbs, denn sie hat im Zuge einer Venenentzündung ein schmerzhaftes arterielles Beingeschwür am linken Fuß entwickelt, das nun von den Spezialisten des Krankenhauses professionell versorgt wird. „Ich hatte ziemlich starke Schmerzen, aber seit ich hier bin, hat sich das schnell gegeben. Ich würde sogar sagen: Es ist jetzt 100 zu 1. Die hier schauen auf mich, dass ich keine Schmerzen habe“, sagt sie. So wie alle Patienten wird sie routinemäßig mindestens zwei Mal täglich danach gefragt, ob sie Schmerzen hat, und wenn ja, wird sofort interveniert. Gefragt wird dabei nicht bloß generell, sondern die Profis des Krankenhauses verwenden dafür eine Schmerzerfassungsskala, auf der die Patienten ihren Schmerz auf einer „Rangliste“ von 0 für „gar kein Schmerz“ bis 10 für „der größte vorstellbare Schmerz“ einordnen können. So erhalten die Schmerzexperten im Laufe des Aufenthalts jedes Patienten eine Kurve, auf der sich deutlich abzeichnet, wie sich der Schmerz entwickelt, wann er Spitzen hat und wann er sich verflacht, und so können sie auch erkennen, ob und wie die verabreichten Medikamente wirken, und effiziente Schmerzbehandlungsstrategien entwickeln.

Ein Vorzeigeprojekt

Zu verdanken ist dieses professionelle schmerztherapeutische Vorgehen dem Projekt „Schmerz“, das am 1. Jänner 2010 in Waidhofen/Ybbs gestartet wurde und dessen Ziel es war, die Schmerztherapie für die Patienten zu optimieren. Leiterin ist die
junge Chirurgie-Ausbildungsassistentin Dr. Kathrin Krammer, die dafür an der Donau-Universität Krems einen Masterlehrgang in interdisziplinärem Schmerzmanagement absolvierte und einiges Interessante zu erzählen weiß: „Dem Projekt voraus ging eine hausinterne Befragung an 70 Patienten aller Abteilungen. Dabei hat uns sehr überrascht, dass etwa ein Drittel von ihnen sich beim Auftreten von Schmerzen nicht gemeldet hatte. Für die Patienten schienen Schmerzen offenbar zur Behandlung dazuzugehören.“

Zähne zusammenbeißen und durch?

Dies trifft tatsächlich das alte noch weit verbreitete Vorurteil, dass man Schmerz einfach aushalten muss – Zähne zusammenbeißen und durch! Schmerzmediziner freilich wissen, dass dem keineswegs so ist, sondern dass diese Einstellung sogar gefährlich sein kann. „Wir versuchen, jedem Patienten, der zu uns kommt, gleich zu Beginn zu vermitteln, dass es keine Lösung ist, Schmerz auszuhalten, denn je länger man das tut, umso stärker wird der Schmerz, und je stärker der Schmerz ist, umso schwieriger ist es, ihm beizukommen“, sagt Expertin Krammer. Deshalb wird im Landesklinikum Waidhofen/Ybbs auch jeder Betroffene vom Pflegepersonal sofort ausführlich nach Schmerzen befragt, und es wird erhoben, wie lange er schon darunter leidet und welche Einschränkungen sich dadurch ergeben haben. Zudem werden die Patienten aufgefordert, sich unbedingt und gleich zu melden, wenn etwas weh tut, und
wenn sie später mit dem Arzt Kontakt haben, werden sie nochmals eingehend informiert und erhalten auch Infoblätter, auf denen sie Grundsätzliches
über Schmerz und Schmerzbehandlung nachlesen können.

Schmerzprophylaxe vor der OP

Besonders wichtig ist Schmerzmanagement für
Patienten, die eine Operation vor sich haben, denn danach ist meist mit Schmerzen zu rechnen, aber mit den modernen Strategien kann man diese oft von vornherein abfangen. Kathrin Krammer erklärt: „Unsere Patienten erhalten während und in den Tagen nach einer Operation regelmäßig Schmerz­medikamente nach einem Stufenschema, das sich an der zu erwartenden postoperativen Schmerzstärke orientiert. Zudem werden sie aufgefordert sich gleich zu melden, wenn diese Behandlung nicht ausreichend ist, und in diesen Fällen wird natürlich sofort weiter interveniert.“ Dieses präventive Vorgehen verhindert die Entstehung eines Schmerzgedächtnisses (siehe Kasten), das dazu führen kann, dass ein akuter Schmerz chronisch wird.

Schmerz: die Fakten

Akuter Schmerz hat im Normalfall aber auch eine Warnfunktion. Er ist es, der uns beispielsweise dazu bringt, die Hand zurückzuziehen, wenn wir versehentlich auf eine heiße Herdplatte greifen. Im Ernstfall würden wir ohne ihn auch nicht bemerken, dass in unserem Organismus etwas nicht in Ordnung ist. „Schmerz ist ein Warnsignal, und je akuter und heftiger er auftritt, desto mehr erinnert uns der Körper damit daran, dass etwas nicht stimmt. Leider gibt es auch chronische Schmerzformen, die sich nur lindern und nicht immer heilen lassen, aber auch sie deuten darauf hin, dass etwas nicht in Ordnung ist“, sagt die Schmerzexpertin Krammer. Sie weist darauf hin, dass die moderne Schmerztherapie sehr vielen Formen dieses menschlichen Leids zu Leibe rücken kann. Denn es gibt unzählige effiziente Schmerzmedikamente und weiters zahlreiche nicht-medikamentöse Methoden, um Schmerz zu beseitigen. Grundsätzlich unterscheiden die Experten bei den Medikamenten nichtopioide (nicht Opium-ähnliche), vorwiegend am Ort der Schmerzentstehung wirksame Präparate, die zu Beginn einer Schmerztherapie eingesetzt werden sollen, und Opioide (im Gehirn/Rückenmark wirksame Opium-ähnliche Präparate), die erst dann Verwendung finden sollen, wenn mit ersterer Option keine zufrieden stellende Schmerzlinderung zu erreichen ist. Weiters werden mitunter auch Medikamente, die ursprünglich nicht aus der Schmerztherapie kommen, eingesetzt: Dazu zählen zum Beispiel Antidepressiva, die manchmal bei chronischen Schmerzen verwendet werden, oder Antiepileptika.
„Bringt all das nicht den entsprechenden Erfolg, so verfügt man auch über interventionelle Verfahren wie etwa die Implantation einer Schmerzpumpe oder die Stimulation des Rückenmarks mittels Strom“, erklärt Kathrin Krammer. „Patienten, die solches benötigen, werden von uns an Krankenhäuser mit speziellen Schmerzambulanzen überstellt.“
Nicht zu vergessen sind in diesem Zusammenhang Schmerzen, die nicht auf medikamentöse Intervention ansprechen, doch auch hierfür gibt es entsprechende Methoden wie etwa Physiotherapie, spezielle Bewegungstherapie, Wärme- und Kältetherapie, Ruhigstellung in Schienen, Strombehandlungen oder Ultraschall.
Und: Manche Schmerzpatienten benötigen psychologische Betreuung, und auch dafür ist in Waidhofen/Ybbs gesorgt. Bei Bedarf kommt ein Psychologe bzw. ein Psychiater ins Haus.

Schmerz und Psyche

Tatsächlich hat Schmerz fast in allen Fällen auch eine psychische Komponente. Wir alle empfinden ihn unterschiedlich – es gibt Menschen, die extrem viel Schmerz ertragen können, während andere schon bei sehr kleinen Schmerzreizen große Pein empfinden – und auch die persönliche Einstellung kann die Schmerzempfindung stark beeinflussen. So wurde zum Beispiel berichtet, dass viele Soldaten nach schweren Verletzungen während des Kampfes keinerlei Schmerz zum Zeitpunkt der Verletzung verspürt haben. Ähnliche Berichte gibt es über Sportler, die erfolgreich einen Wettkampf beendet und erst danach eine Verletzung bemerkt haben, die normalerweise ihre Leistungsfähigkeit stark beschränken würde. Und schließlich hat fast jeder schon einmal einen Fakir gesehen, der sich „ohne Weiteres“ auf ein Nagelbrett legt oder über glühende Kohlen läuft. Umgekehrt können Angst und Depression die Schmerzempfindung aber verstärken, und chronischer Schmerz kann depressiv machen. „Schmerz ist nicht nur eine Sinnesempfindung; Emotionen spielen dabei ebenfalls eine große Rolle“, so die Expertin. „Vor allem Menschen, die lange chronische Schmerzen haben, werden depressiv. Und es kommt auch zu einer Veränderung der Persönlichkeit, einer gewissen Einengung der Interessen, einer Fokussierung auf den Schmerz und zu einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität.“
Gefährliche Schmerzmedikamente?
Der Einsatz von Schmerzmitteln ist deshalb in vielen Fällen unerlässlich, und Kathrin Krammer räumt hier auch mit alten Vorurteilen über die „Gefährlichkeit“ von solchen Medikamenten auf: „Naturgemäß haben Schmerzmedikamente Wirkungen und Nebenwirkungen, aber was das oft gefürchtete Suchtpotenzial betrifft, kann ich beruhigen: Substanzen, die abhängig machen – Heroin etwa – haben eine relativ schnelle Anflutungszeit, das heißt, die Wirkung setzt rasch ein, und das spielt eine Rolle bei der Abhängigkeitsentwicklung. Schmerzmittel hingegen weisen diesen Mechanismus nicht auf und machen daher in der Regel auch nicht abhängig, wenn sie regelmäßig und in ausreichenden Dosen gegeben werden. In diesen Fällen finden sich gleichmäßige Wirkstoffspiegel im Blut.“ Wichtig sei es aber, starke Schmerzmittel langsam wieder abzusetzen, da es sonst zu einem Wiederaufflackern des Schmerzes kommen kann. Und was ihr noch wichtig ist: „Viele frei verkäufliche Schmerzpräparate, die die Menschen oft ohne Bedenken und ohne einen Arzt zu konsultieren, konsumieren, haben zahlreiche Nebenwirkungen. So können sie – zu oft eingenommen – etwa die Magenschleimhaut, die Nieren oder die Leber schädigen. Deshalb sollte man sich, wenn man öfter als etwa einmal im Monat unter Schmerzen leidet, unbedingt von einem Experten beraten lassen.“

Erfolgreiches Projekt

Mit dem Verlauf des Projekts „Schmerz“ am Landesklinikum Waidhofen/Ybbs ist die Schmerzexpertin übrigens sehr zufrieden. „Es ist uns gelungen, im Dienst unserer Patienten sowohl Ärzteschaft als auch Pflegepersonal für das Thema Schmerz zu sensibilisieren. Das ist nicht selbstverständlich, denn sowohl im Medizinstudium als auch im klinischen Alltag geht das neben einem schlecht eingestellten Zucker oder einer offenen Wunde, wie sie Gabriele G. hatte, oft unter und ist nur ein Problem unter vielen. Für den Patienten aber ist sein Schmerz das Hauptproblem, und es ist unsere Aufgabe, so schnell wie möglich darauf zu reagieren, und auch für Menschen, die nicht mehr gut kommunikationsfähig sind, Lösungen zu finden. Ich glaube, das gelingt mit diesem Projekt sehr gut.“                                     

Gabriele Vasak

*Name von der Redaktion geändert

Wie akuter Schmerz chronisch werden kann

Aus zahlreichen Erfahrungen und klinischen Untersuchungen ist seit langem bekannt, dass akuter Schmerz sich dann zu einem chronischen Leiden entwickelt, wenn er nicht rechtzeitig und adäquat gelindert wird. Im Zentrum der Chronifizierung steht das sogenannte Schmerzgedächtnis. Wenn die sensiblen Nervenzellen immer wieder Schmerzimpulsen ausgesetzt sind, verändern sie ihre Aktivität, sodass oft schon ein leichter, sensibler Reiz wie eine Berührung, Wärme oder Dehnung ausreicht, um als Schmerzimpuls und somit unangenehm empfunden zu werden. Aus dem akuten Schmerz ist ein chronischer geworden. Das bedeutet: Der eigentliche Auslöser fehlt, und es bleibt der Schmerz.
Inzwischen kennen Neurowissenschaftler im Wesentlichen die molekularen und zellbiologischen Zusammenhänge dieses Phänomens: Schmerz­rezeptoren (sogenannte Nozizeptoren) nehmen Reize wahr und leiten diese über das Rückenmark weiter. In den Nervenzellen des Rückenmarks entscheidet sich, ob es zu einer Chronifizierung kommt. Über bestimmte Rezeptoren und Ionenkanäle an den Nervenzellen werden akute Schmerzreize dem Gehirn weitergeleitet. Lang anhaltende oder auch besonders starke Schmerzen verändern die Nervenzellen. Es entstehen Ionenkanäle und Rezeptoren, die bereits bei sehr schwachen Reizen oder auch ohne Reiz ein Schmerzsignal an das Gehirn weiterleiten.

Was ist Schmerz?

Schmerzen entstehen durch eine Reizung von Nervenfasern. Eine solche Reizung kann durch Entzündung, Verletzung, Hitze, Kälte oder Druck sowie durch Abnützungserscheinungen hervorgerufen werden. Wird ein Nerv gereizt, sendet er Schmerzsignale über verschiedene Nervenbahnen ins Schmerzzentrum im Gehirn. Dort werden diese Signale verarbeitet und erhalten eine gefühlsbetonte Komponente. Aus diesem Grund kann die Schmerzempfindung durch das seelische Befinden beeinflusst werden.
Jeder Mensch empfindet Schmerzen unterschiedlich, abhängig von seiner individuellen Veranlagung und der Stimmungslage. Schmerzen, die einer kaum wahrnimmt, können für jemand anderen unerträglich sein.

Akute und chronische Schmerzen

Wenn Schmerzen plötzlich einsetzen, werden sie als akut bezeichnet. Akute Schmerzen bedeuten in erster Linie eine Warnung für plötzliche Gewebeschädigung. Beispiele sind Wundschmerz, Zahnschmerz, Hexenschuss oder Schmerzen beim Herzinfarkt.

Schmerzen werden chronisch, wenn eine schmerzhafte Erkrankung anhält oder die Schmerzursache nicht beseitigt werden kann. Diese Schmerzen bestehen dann über einen längeren Zeitraum. Beispiele für chronische Schmerzen wären Abnützungserscheinungen der Gelenke, Durchblutungsstörungen der Beine oder Schmerzen im Rahmen von Krebserkrankungen. Normalerweise sind dann bereits Gewebeschäden eingetreten und der Schmerz hat keine Warnfunktion mehr. In diesem Fall wird der Schmerz häufig zur größeren Belastung als die Erkrankung an sich.
Chronische Schmerzen können zermürben, sie beeinflussen den Schlaf und die Stimmung. Oft kann man am normalen Leben nicht teilnehmen und fühlt sich isoliert. Deshalb müssen Dauerschmerzen sorgfältig behandelt werden. Nicht immer können chronische Schmerzen vollständig ausgeschaltet werden. Ziel ist, die Schmerzen zu reduzieren, damit sie den Tagesablauf nicht mehr stören und für den Betroffenen individuell gut verträglich sind.

Es gibt viele unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten für Schmerzen. Meist ist eine Kombination aus mehreren Methoden am wirkungsvollsten: Dabei werden nicht-medikamentöse Maßnahmen angewandt (z. B. Heilgymnastik, Akupunktur) und gleichzeitig Medikamente verabreicht.
Dauerschmerzen müssen über einen längeren Zeitraum behandelt werden. Die Medikamente müssen daher gut verträglich sein und eine lange Wirkdauer aufweisen. Nicht jedes Schmerzmittel kann zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt werden.

6 Tipps für die Behandlung chronischer Schmerzen

  1. Möglicherweise dauert es einige Zeit, bis Ihr Arzt die optimale Einstellung des Schmerz­medikaments gefunden hat. Gerade in der ersten Zeit kann es sein, dass Sie vermehrt Nebenwirkungen spüren oder die Schmerzlinderung zu gering ist. Bleiben Sie in engem Kontakt mit Ihrem behandelnden Arzt und teilen Sie ihm mit, wie die Medikamente bei Ihnen wirken.
  2. Bitte halten Sie sich an das Einnahmeschema. Die meisten starken Schmerzmittel brauchen einige Stunden bis Tage, bis die volle Wirkung erreicht wird. Haben Sie eine Tablette vergessen oder zu spät eingenommen, kann es zu einer Wirkungsverzögerung kommen.
  3. Brechen Sie die Behandlung nicht ab, wenn Sie keine Schmerzen mehr spüren. Die Schmerzmittel müssen in diesem Fall schrittweise reduziert werden. Informieren Sie Ihren Arzt!
  4. Sprechen Sie offen mit Ihrem Arzt über Sorgen und Probleme, er versteht Sie. Verschweigen Sie Ihre Schmerzen nicht, sonst kann die optimale Dosierung des Schmerzmedikaments nicht gefunden werden.
  5. Versuchen Sie, aktiv am Leben teilzunehmen. Machen Sie Bewegung und suchen Sie Kontakt zu anderen. Diese Maßnahmen helfen, sich vom Dauerschmerz abzulenken. Möglicherweise werden Ihnen unterstützende Maßnahmen wie Wärmeumschläge oder Heilgymnastik verordnet. Auch diese können Teil Ihrer Schmerztherapie sein.
  6. Bereiten Sie sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt vor und notieren Sie sich im Vorfeld Ihre Fragen. Damit können Sie verhindern, etwas zu vergessen und erleichtern sowohl Ihnen als auch Ihrem behandelnden Arzt das Gespräch.
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